様式６
様式第 号(第 条関係) 地域型保育事業者に係る確認申請書
年 月 日 いわき市長 様
住所 申請者 氏名 印
法人にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
子ども・子育て支援法第43 条第１項に規定する地域型保育事業に係る確認を受けたいので、 次のとおり関係書類を添えて申請します。
申 請 者
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 名称（氏名）
主たる事務所の 所在地・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
法人等の種類 所轄庁
代 表 者 の
職 名 ・ 氏 名 職 名
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
代表者生年月日 年 月 日生 （満 歳） 代表就任年月日 年 月 日
代 表 者 の 住所・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
事業者番号※ ※既に取得済みの場合
事業開始（予定）
年 月 日 年 月 日
事 業 の 種 類 区 分 添付様式
□ 家庭的保育事業 付表１
□ 小規模保育事業 付表２
□ 事業所内保育事業 付表３
□ 居宅訪問型保育事業 付表４
付表１ 家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
名 称
実 施 場 所 ・ 所在地・連絡先
□自宅 □自宅以外（ ）
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
連 携 施 設
名 称
施 設 の 類 型 □認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
□幼稚園 ・ □保育所 ・ □その他（ ）
所 在 地
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
連 携 内 容
□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援（代替保育）
□卒園後の受け皿としての支援
□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
事 業 所 番 号 連携先が特定教育・保育施設等
の場合に記入 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ
ﾅ
氏 名
生年 月日
年 月 日
（満 歳）
住所・連絡先 （郵便番号 － ）
電 話 番 号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 E-mail ｱﾄﾞﾚ
（１／３）
管 理 者 に 関
ｽ
資 格 有（種類 ） ・ 無
直接雇用・派遣
直接雇用（□有期 □無期） ・ □派遣 ・ □個人
職員 の状 況
職 種
家庭的 保育者
（保育 士資格
有り）
家庭的 保育者
（保育 士資格
無し）
家庭的保育補助者
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種 家庭的保育支援者 医師（嘱託医） 調理員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種 その他職員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務
直接雇用（有期） 人
配 置 職員数
常 勤 人 人
非常勤 人 人
直接雇用（無期） 人
常勤換算後の人数 人
基準上の必要人数 人
派 遣 労 働 者 人
平均経験年数 年
認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 開 所 時 間 平 日 時 分 ～ 時 分
土曜日 時 分 ～ 時 分
（２／３）
日曜日 時 分 ～ 時 分 休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員 ※カッコ内に保育短
時 間認 定に 係る 利 用定員数を記入す ること
３号 １・２歳児 ２歳児 １歳児 ０歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 ３号 人
給 食 実 施 状 況 ３号 提供 方法
自園調理 ・ 連携施設又は給食搬入施設 ・ それ以外から搬入 ・ 弁当持参 そ の 他 の 事 業
の 実 施 状 況 延長保育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から 開所時間終了後 時 分から
施設
・設 備
乳幼児の保育
を 行 う 部 屋 ㎡ ㎡/人
屋 外 遊 戯 場
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全 体 の 面 積 ㎡
満２歳以上児
１人当たり面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無 内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
添 付 書 類 □申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□家庭的保育者・補助者の認定証の写し及び経歴書
□家庭的保育支援者の保育士証の写し及び経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
（３／３）
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□延長保育事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 52 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙２）
付表２ 小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項 小規模保育事業
の 事 業 類 型 □Ａ型 □Ｂ型 □Ｃ型 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
名 称
事 業 所 の 所在地・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
連携 施設
名 称
施 設 の 類 型 □認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
□幼稚園 ・ □保育所 ・ □その他（ ）
所 在 地
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
連 携 内 容
□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援（代替保育）
□卒園後の受け皿としての支援
□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
事 業 所 番 号 連携先が特定教育・保育施設等
の場合に記入 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
氏 名
生年 月日
年 月 日
（満 歳） 住所・連絡先 （郵便番号 － ）
電 話 番 号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
（１／４）
）
管 理
資 格 有（種類 ） ・ 無 就 任 年 月 日 年 月 日
認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
平 日 時 分 ～ 時 分 土曜日 時 分 ～ 時 分 日曜日 時 分 ～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員
※ カ ッ コ 内 に は 保 育短時間認定に係 る利用定員を記入
３号 １・２歳児 ２歳児 １歳児 ０歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 ３号 人
給 食 実 施 状 況 ３号 提供 方法
自園調理 ・ 連携施設又は給食搬入施設
・ それ以外から搬入 ・ 弁当持参
そ の 他 の 事 業 の 実 施 状 況
延長保育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から 開所時間終了後 時 分から
一時預かり 有 ・ 無
時 分～ 時 分 その他
職 種
保育従事者
（保育士資格有り）
保育従事者
（保育士資格無し） 医師（嘱託医）
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種 調理員 その他職員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務 専従 兼務 直接雇用（有期） 人
配 置 常 勤 人 人 人 人 うち保育従事者 人
（２／４）
職 員 の 状 況
（ Ａ
・ Ｂ 型
） 職員
数
非常勤
人 人 人 人 直接雇用（無期） 人
常勤換算後の人数 人 人 うち保育従事者 人
基準上の必要人数 人 人 派遣労働者 人
平均経験年数
年 年 うち保育従事者 人
施設 設備
（Ａ
・Ｂ 型）
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
屋 外 遊 戯 場
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
職 種
家庭的保育者
（保育士資格有り）
家庭的保育者
（保育士資格無し） 家庭的保育補助者
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種 医師（嘱託医） 調理員 その他の職員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人
（３／４）
職 員 の 状 況
（ Ｃ 型
）
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
直接雇用・派遣の別
直接雇用（有期） 人
うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者 人
直接雇用（有期） 人
うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者 人
派遣労働者 人
うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者 人
施設 設備
（Ｃ 型）
種別 敷地全体 園舎 乳幼児の保育を行う部
屋
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
屋 外 遊 戯 場
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全 体 の 面 積 ㎡
満２歳以上児
１人当たり面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無 内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
（４／４）
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□所長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□職員体制一覧
□認定証（研修修了証書）の写し
□一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 52 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙２）
付表３ 事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
名 称
事 業 所 の 所在地・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
名 称
施 設 の 類 型 □認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
□幼稚園 ・ □保育所 ・ □その他（ ） 所 在 地 （郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
（１／４）
連 携 内 容
□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援（代替保育）
□卒園後の受け皿としての支援
□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
事 業 所 番 号 連携先が特定教育・保育施設等
の場合に記入
管理 者
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
氏 名
生年 月日
年 月 日
（満 歳）
住所・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
資 格 有（種類 ） ・ 無 就 任 年 月 日 年 月 日
認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
平 日 時 分～ 時 分 土曜日 時 分～ 時 分 日曜日 時 分～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員
※ カ ッ コ 内 に は 保 育 短 時 間 認 定に係る 利 用 定 員 を 記 入
雇 用 す る 労働者の 就学前子 ど も に 係 る 利 用 定 員
３号 １・２歳児 ２歳児 １歳児 ０歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
地域の就 学 前 子 ど も に 係 る 利用定員
３号 １・２歳児 ２歳児 １歳児 ０歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
（２／４）
認可定員（３号）
雇用する労働者の就学前子どもに係る
利用定員 人
地域の就学前子どもに係る利用定員 人
給 食 実 施 状 況
（ ３ 号 ） 提供方法
自園調理 ・ 連携施設又は給食搬入施設 ・ それ以外から搬入 ・ 弁当持参
そ の 他 の 事 業 の 実 施 状 況
延長保育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から 開所時間終了後 時 分から
一時預かり 有 ・ 無
時 分～ 時 分 その他
職員 の状 況
職 種
保育従事者
（保育士資格有り）
保育従事者
（保育士資格無し） 医師（嘱託医）
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種
調理員 その他職員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務 専従 兼務 直接雇用（有
期） 人
配 置 職員
数
常 勤
人 人 人 人
う ち 保 育 従 事
者 人
非常勤
人 人 人 人
直接雇用（無 期） 人 常勤換算後の人数
人 人
うち保育従事 者 人
基準上の必要人数 人 人 派遣労働者 人
平均経験年数
年 年
うち保育従事 者 人
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
（３／４）
施 設 設 備
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
屋 外 遊 戯 場
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無 内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□所長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□職員体制一覧
□認定証（研修修了証書）の写し
□一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 52 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙２）
（４／４）
付表４ 居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
管理 者に 関す る情 報
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
氏 名
生年 月日
年 月 日
（満 歳）
住所・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
資 格 有（種類 ） ・ 無 直接雇用・派遣 直接雇用（□有期 □無期） ・ □派遣 ・ □個人
連携 施設
（任 意）
名 称
施 設 の 類 型 □認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型）
□幼稚園 ・ □保育所 ・ □その他（ ）
所 在 地
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 ﾌｧｸｼﾐﾘ番号
連 携 内 容
□食事の提供に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□後方支援（代替保育）
□卒園後の受け皿としての支援
□嘱託医による健康診断等に関する支援
□合同保育に関する支援
□行事への参加に関する支援
事 業 所 番 号 連携先が特定教育・保育施設等
の場合に記入
職員 の状 況
職 種
家庭的保育者
（保育士資格有り）
家庭的保育者
（保育士資格無し） 直接雇用・派遣の別 専従 兼務 専従 兼務 直 接 雇 用 （ 有
期） 人
配 置 職員数
常 勤 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 直 接 雇 用 （ 無
期） 人
常勤換算後の人数 人 人
基準上の必要人数 人 人
派遣労働者 人
平均経験年数 年 年
認 可 年 月 日 年 月 日
利 用 可 能 曜 日 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 利 用 可 能 時 間 平 日 時 分 ～ 時 分
（１／２）
土曜日 時 分 ～ 時 分 日曜日 時 分 ～ 時 分
休 業 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
そ の 他 の 事 業
の 実 施 状 況 延長保育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から 開所時間終了後 時 分から
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無 内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□家庭的保育者の認定証の写し及び経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□延長保育事業に関する実施内容
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 52 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙２）
（２／２）
